Варфарин, инструкция по применению которого показывает, что это быстродействующее современное средство, которое влияет на свертываемость крови у человека – это уникальный препарат, или по-другому непрямой антикоагулянт, которые в отличие от прямых веществ активно действуют на синтез ферментов в организме и регулируют свертываемость крови. Варфарин таблетки нормализуют показатели свертываемости и позволяют оценить главные функции организма, поэтому такой препарат назначается многим больным для нормализации состава крови. Прямые антикоагулянты способны оказывать свое «прямое» влияние только на тромбин, что ведет к разжижению крови. Поэтому больным с нарушением свертываемости следует принимать Варфарин, чтобы изменить консистенцию крови и нормализовать ее показатели при приеме прямых антикоагулянтов.

Препарат Варфарин рекомендуется принимать пациентам, у которых были обнаружены нарушенные функции свертываемости крови, а также больным с риском возникновения в организме тромбов, ведь именно из-за них, небольших кровяных сгустков, у людей развиваются опасные для здоровья болезни, такие как инсульт, венозная тромбоэболия и так далее. При отсутствии лечения этих состояний и нормализации свертываемости крови у человека может сильно ухудшиться состояние, что ведет к смерти больного.

Общие сведения о препарате Варфарин

Прием Вафнарина обуславливается широким спектром действия на организм человека, так как состав препарата содержит в себе уникальные компоненты, способные быстро бороться с нарушением свертываемости крови. В состав лекарственного средства входит варфарин натрия и вспомогательные элементы. Аналоги лечебного препарата наделены иными компонентами, однако в их состав тоже входит варфарин натрия, так как это главный действующий элемент.

Принимаемый пациентами Варфарин выпускается в настоящее время разными фармацевтическими компаниями, в результате чего возникает разница в лекарстве между производителями, которая обуславливается:

• дозировкой одной таблетки;
• цветом капсул;
• количеством таблеток в упаковке.

А вот принимают лекарство одинаково – до еды на пустой желудок. Это обуславливается тем, что сдавать кровь также нужно до приема пищи, чтобы не нарушить показатели. Пища в таком случае принимается через 1-3 часа после сдачи крови или после приема таблетки.

Препарат Варфарин выпускается в разном виде:

• таблетки по 3 мг, сложенные в полиэтиленовые пакеты, которые укладываются в специальные аптечные контейнеры;
• капсулы по 2,5 мг, выпускаемые в блистерах (при этом их количество бывает разным);
• Варфарин Никомед инструкция по применению которого гласит, что препарат принимается при повышенном нарушении свертываемости крови, когда взятая капля не может застыть на протяжении долгого времени (эта форма выпускается в виде капсул по 2,5 мг);
• Варфарин Орион, выпускаемый в капсулах по 3 и 5 мг, которые укладываются в специальный стерильный флакон;
• Варфарин Натрия Клатрат, состав которого незначительно отличается от других форм Варфарина — применение этого вида можно осуществлять любому больному с проблемами свертываемости крови (этот тип лекарственного средства выпускается в виде порошка, который продается в полиэтиленовых пакетах и нужен для создания нестерильных лечебных составов).

Формы выпуска у лекарственного средства бывают разными:

• таблетки;
• порошок.

Сегодня доктора назначают пациентам только капсулы, так как их использование более легкое и безопасное, а состав лечебных средств одинаковый.

Варфарин быстро выводится из желудка, всасываясь в стенки кровеносных сосудов, где и происходит его активное действие и впоследствии лечение. Метаболизируется препарата в печени. Выводятся остатки лекарственного средства с желчью в виде неактивных метаболитов, которые преобразуются в ЖКТ и попадают в мочу. Поэтому важно правильно принять таблетки, ведь повышенная доза ведет к передозировке варфарин натрием, что вызывает спазмы кровеносных сосудов и капилляров – в таком случае лечебного эффекта от медикамента можно не ждать.

Кому и для чего назначается «Варфарин»

«Варфарин» — это антикоагулянт, имеющий искусственное происхождение и обладающий непрямым действием. Антикоагулянтами называют препараты, снижающие свёртываемость крови. Непрямым «Варфарин» называется потому, что действует он в печени, блокируя действие витамина K, снижая выработку факторов свёртываемости II, VII, IX и X и некоторые белки. Факторы свёртывания образуются, но они плохо выполняют свои функции.

«Варфарин» относится к препаратам с отсроченным сроком действия — свёртываемость крови начинает снижаться лишь через 3–5 дней после начала приёма. Максимальное действие препарата «Варфарин» развивается через неделю. Такой эффект объясняется тем, что в крови на протяжении ещё некоторого времени сохраняются нормальные факторы свёртывания, а затем их заменяют нефункционирующие.

«Варфарин» назначается с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболий, инсульта, при воспалении вен. Также он показан лицам, перенёсшим инфаркт миокарда и тем, кому установлен сердечный клапан.

Где ещё применяется «Варфарин»? Сначала этот препарат использовался в качестве яда для грызунов. И по сей день он входит в состав препаратов, уничтожающих мышей и крыс, и применяется в складских помещениях, на производстве.

«Варфарин» аптечный представляет собой белые таблетки без вкуса и запаха. А яд представляет собой порошок, который подмешивают в пищу-приманку.

Как принимать препарат?

После назначения Варфарина доктором важно научиться правильно принимать таблетки, так как они считаются высокоэффективными и быстродействующими. Принимать их стоит в соответствии с назначенной дозой, чтобы не нанести вреда организму, который проявляется в виде кровотечений, спазмов и так далее (это основные признаки передозировки лекарством). Если Варфарин показан больному на протяжении всей жизни, вести прием следует внимательно и осторожно.

Главные правила приема капсул:

• при регулярном приеме обязательно постоянно проводить анализ крови на свертываемость – если таблетки не дают эффективного результата, лечение Варфарином стоит прекратить;
• принимать капсулы следует только в той дозировке, которую назначил доктор, ведь подбирается она индивидуально, исходя из особенностей организма пациента (менять назначенную дозировку строго запрещено);
• использовать Варфарин Никомед, инструкция по применению которого содержит всю информацию о препарате, нужно лишь одной марки, которую выбрал больной в первый прием – в противном случае лечение будет трудным и более долгим;
• принимать иные лекарственные формы, которые нужны для поддержания здоровья (лечебные сиропы, порошки и так далее) – в таком случае важно проконсультироваться с доктором, можно ли вам принимать Варфарин вместе с определенным препаратом или нужно от него отказаться на время лечения;
• принимать медикамент вместе с витаминами или травами запрещено;
• Варфарин и алкоголь – несовместимые понятия, поэтом во время лечения от распития спиртного стоит отказаться (дело в том, что элементы алкогольной продукции проникают в кровь и подавляют действие препарата, а также негативно влияют на состояние печени при попадании в ее полость вместе с остатками капсул);
• желательно во время лечения проводить здоровое питание, от которого зависит результат и быстрота выздоровления, так как в организме будет присутствовать масса полезных элементов, которые вместе с потоком крови будут переноситься по организму, насыщая его необходимыми веществами;
• ограничить прием клюквенных напитков (сок, компот), которые наделены мощным мочегонным и очищающим свойствами, способными быстро выводить таблетки из организма до того момента, пока их вещества еще не впитались в стенки желудка;
• обязательно оповестить докторов (даже стоматолога) о приеме препарата, так как роль взаимодействия Варфарина с другими лекарственными средствами значительна;
• в обязательном порядке обращать внимание на все кровотечения, происходящие в организме (маточное, появление синяков, кровоточивость десен) – при их появлении важно в короткий срок оповестить доктора, так как это гласит о негативных последствиях, протекающих в организме;
• проводить постоянный контроль за организмом и при наличии побочных действий или при резком ухудшении состоянии сразу обратиться за помощью в больницу.

Соблюдая эти правила можно быстро нормализовать показатели свертываемости крови и не нанести вреда здоровью.

Побочные реакции

Возможны любые виды аллергических реакций (от легкой сыпи до анафилактического шока), чаще проявляются после 2го приема. Возможно появление аллергических реакции на вспомогательные вещества. Возможны любые виды реакций со стороны желудочно-кишечного тракта: поносы, запоры, рвота. Очень редко встречаются головные боли, головокружения.

Намного чаще побочные явления проявляются в виде кровотечений, от кровоточивости десен при чистке зубов до массивных кровотечений из любых ран, быстрого появления синяков при травмах. Для женщин часто: усиление «месячных».

Преимущества препарата и его побочные действия

Варфарин, показания к использованию которого – нарушенная свертываемость крови, имеет ряд побочных действий на организм человека. К ним относятся:

• тошнота;
• диарея;
• кровоточивость;
• анемия (недостаток железа в организме);
• боли в животе, локализующиеся в верхней части;
• рвота после приема таблетки;
• желтуха, проявляющаяся на лице и шее;
• повышение чувствительности к составляющим препарата после его долгого использования;
• появление сыпи, крапивницы и зуда;
• экзема;
• некроз кожи;
• нефрит;
• выпадение волосяного покрова;
• васкулиты.

Если у больного есть показания к применению Варфарина, стоит обращать внимание на эти побочные действия, которые нередко несут сильное ухудшение состояния.

Из-за чего появляются высыпания на коже при приеме таблеток и какое последствие они несут для организма? Кожная сыпь, зуд и крапивница характеризуются высоким повышением концентрации ферментов, расположенных в печени, что ведет к появлению у пациента холестатического гепатита, приапизма, алопеции и васкулита. Удалить эти высыпания удается лишь после лечения свертываемости крови и нормализации ее показателей.

Как правильно принимать таблетки? Варфарин следует пить раз в сутки в той дозировке, которую назначил врач. Желательно проводить прием капсул в одинаковое время. Пить препарат нужно на пустой желудок — прием пищи стоит проводить за 3-4 часа до приема лекарства.

Важно: пить это медикаментозное средство в период беременности запрещено, однако принимать его во время кормления грудью допускается. Результат лечения заметен уже после 2-5 приемов лекарственного средства, но для закрепления показателей свертываемости крови стоит пить Варфарин полным курсом, который составляет 2-3 недели. Некоторым больным по показаниям здоровья нужно принимать лекарство на протяжении всей жизни.

Тромбы, развивающиеся в сосудах, вызывают у людей инсульты, сердечные приступы и другие опасные патологии, ведущие к смерти или вызывающие инвалидность. Поэтому главное преимущество Варфарина – способность спасти жизнь человеку и предотвратить появление инвалидности у людей, у которых есть риск возникновения тромбов в сосудах.

Важно: если результат лечения неэффективный, стоит заменить лечебное средство, так как нормализовать свертываемость крови важно в короткое время.

Побочные эффекты

Одним из осложнений Варфарина является риск кровотечений. Такое последствие встречается у 8% пациентов. Высока вероятность кровотечений у пожилых пациентов, больных, которые перенесли инсульт или желудочно-кишечное кровотечение, а также людей с полиморфизмом гена CYP2C9.

Другие побочные действия Варфарина:

• тошнота, рвота и диарея;
• повышенная чувствительность к варфарину, которая проявляется в виде кожной сыпи, крапивницы, зуда, повышения концентрации печеночных ферментов, васкулита, приапизм и холестатического гепатита;
• экзема, некроз кожи;
• выпадение волос;
• ладонно-подошвенный синдром.

После прекращения приема препарата все симптомы исчезают.

При передозировке возникают такие побочные эффекты Варфарина – кровоточивость и кровотечения. Если протромбиновое время не превышает 5%, то коррекцию режима дозирования проводить не стоит. При кровотечении необходимо снизить дозу или на время отказаться от лечения.

Показания к применению Варфарина

Доктора советуют принимать это лекарственное средство людям, организм которых склонен к образованию тромбов и эмболии. Кроме того, препарат назначается пациентам, которые столкнулись с образованием тромбов в сосудах, чтобы предотвратить их разрывов.

Варфарин в настоящее время назначается людям для лечения таких заболеваний, как:

• варикоз;
• тромбофлебит;
• геморрой;
• тромбофлебит;
• венозный тромбоз острой формы;
• послеоперационный тромбоз;
• инфаркт миокарда (особенно повторный);
• послеоперационное введение в организм кровоостанавливающих средств;
• образование тромба в полости легких;
• тромбоз, развивающийся в периферических, коронарных и мозговых артериях;
• введение в сердечную мышцу клапанов (протезирование).

Вышеописанные состояния считаются угрожающими для жизни человека, поэтому на них нужно обращать особое внимание при лечении. Однако увеличивать дозировку лекарства Варфарин не стоит, так как в таком случае течение болезней усугубится и станет более острым.

Что такое тромбоэмболия? Это закупорка сосудов тромбом, которая может произойти в любой части тела — в полости легких, сердца или мозга. При развитии этой патологии происходит блокировка сосудов, характеризующаяся нарушенным кровообращением, что считается опасным для здоровья человека.

Цели применения лекарства

Основной целью, с которой применяют препараты данного ряда, является длительная профилактика и снижение риска развития тромбоза или тромбоэмболии. Причем их используют и в хирургической и в терапевтической практике. Хорошие результаты дает лечение Варфарином инфаркта миокарда и рецидивирующих тромбозов.

Важно понимать, что препарат действует на многие белки, и затрагивает и другие процессы в организме. Из этого вытекает что побочные эффекты Варфарина могут быть крайне разнообразны, и, иногда, не связанны с свертываемостью крови.

Как нужно принимать препарат – дозировка лекарства

Важно: перед началом прием Варфарина следует завести специальную тетрадь с таблицей, в которую вводятся данные о дозировке, времени приема таблетки и дате, когда она была выпита. Ведь принимать препарат рекомендуется в одно и то же время.

Таблетку следует принимать до еды каждый день, не пропуская прием – в противном случае препарат не сможет должным образом подействовать на организм. Запивать капсулу нужно большим количеством воды, не измельчая ее и не разжевывая. Если врач прописал Варфарин в виде порошка, его следует разводить чуть теплой кипяченой водой в строгой дозировке, после чего тщательно перемешать жидкость. Пить порошок нужно сразу, не оставляя для настаивания.

Передозировка

Если вы передозировали препарат, следует немедленно сообщить об этом лечащему врачу. Понятно, что не всегда получается сразу попасть на прием в поликлинику в тот же день, тогда, если доза была превышена незначительно и если кровотечение отсутствует, то следует временно прекратить прием препарата и обратиться к врачу, как только это возможно с последующим контролем МНО. В домашних условиях допустимо выпить чашку зеленого чая. Промывание желудка в этом случае может быть эффективно только в первые минуты, далее особого смысла не имеет. До часа возможен прием активированного угля. При наличии любого вида кровотечений к врачу следует обратиться немедленно, если кровотечение массивное следует вызвать скорую и обязательно сообщить, что вы принимаете варфарин. В зависимости от показателя МНО вам могут назначить витамин К в таблетках или инъекциях, в тяжелых случаях может понадобиться переливание препаратов крови.

Контроль ПТИ и МНО во время лечения Варфарином

Пред началом приема лекарственного средства доктор проводит каждому больному ПТИ и МНО. Что это такое и как их показатели влияют на процесс лечения?

ПТИ – это протромбиновый индекс. Иными словами это время, точнее, его соотношение у здорового человека и больного.

МНО – это международное нормализованное отношение, то есть учет протромбинового времени пациента к стандартам этого же периода.

При проведении обоих анализов врач учитывает и состояние организма, которое может влиять на окончательные результаты. В норме результаты ПТИ у человека составляют 70-100 единиц. При этом препарат снижает такие показатели до 24-42 единиц. Если же Варфарин, наоборот, повысит результаты теста, значит, у пациента значительно повышается риск развития инсульта. Если показатели понижены, может развиться сильное кровотечение, нередко ведущее к летальному исходу.

Как только больной начнет прием капсул, через 5 дней ему вновь понадобится пройти оба анализа, чтобы оценить состояние организма и возможные улучшения свертываемости крови. Если результата практически нет, доктор может подкорректировать дозировку лекарственного средства, которая будет зависеть от показателей МНО.

Важно: если после лечения уровень МНО будет сильно высоким (от 2,5 до 3,5), лечение стоит продолжать только при таких заболеваниях, как:

• фибрилляция предсердий;
• патологии сердечных клапанов;
• протезирование мышцы сердца биопротезами;
• венозный тромбоз;
• терапия при лечении эмболии артерий легких.

Тем больным, кто ранее не принимал Варфарин, доктора советуют пить начальную дозу препарата, которая равняется 5 мг. Обычно такое лечение длится 4 дня, по истечении которых пациент обязан сдать соответствующие анализы, и, исходя из их результатов, врач назначит новую приемлемую дозировку. Обычно она равняется 2,5-7,5 мг в сутки, что составляет 1-3 капсулы. При отсутствии положительного эффекта препарата на организм доктор приходит к выводу об увеличении ежедневной дозировки, однако ее нужно правильно высчитать, чтобы доза не навредила организму, ведь более 3 таблеток в день принимать запрещено.

Инструкция и дозировка

Перед началом лечения препаратом Варфарин проводят контроль МНО (международное нормализованное отношение). Это тест, с помощью которого можно определить свертываемость крови.

Высокий риск образования тромбов является показанием к лечению Варфарином. Продолжительность терапии определяет врач. МНО при приеме Варфарина проводят каждые 1-2 месяца.

Инструкция по применению предполагает употребление таблеток раз в сутки в одно и то же время, не пропуская дней лечения. Дозировка зависит от состояния пациента и клинических проявлений:

• Пациентам, которые ранее не проходили курс лечения Варфарином, доза составляет 2 таблетки в сутки на протяжении 4 дней. Далее оценивается МНО. В зависимости от полученных значений дозировку или увеличивают, или уменьшают. Доза может достигать 3 таблеток за прием.
• Пациентам, которые ранее принимали этот препарат, дозировка составляет 2-6 таблеток в течение первых 2 дней, затем дозу уменьшают на половину. На 5-ый день лечения после определения МНО, корректируется схема лечения.

Если препарат использовать для профилактики послеоперационных осложнений, то прием Варфарина следует начать за 5-10 дней до оперативного вмешательства.

В норме МНО должна составлять от 2 до 3. При протезировании сердечных клапанов или после перенесенного инфаркта миокарда допускается повышение МНО в пределах 2,5-3,5.

От приема антикоагулянта следует отказаться, если МНО:

• за 5 дней до операции выше 4;
• за 3 дня до оперативного вмешательства в пределах 3-4;
• за 2 дня до операции от 2 до 3.

При остром тромбозе дополнительно необходимо принимать Гепарин.

Пожилым пациентам, людям с ослабленным иммунитетом и детям назначают Варфарин в более низких дозах. Для ребенка дозировка может составлять 0,2 мг/кг в сутки.

Противопоказания к приему препарата

Варфарин строго запрещено принимать людям, которые склонны к частым кровотечениям, а также больным анемией. Кроме этого, лекарство не рекомендуется принимать:

• при беременности;
• при грудном кормлении;
• при приеме определенных групп лекарств, которые не имеют совместимость с Варфарином;
• больным, которые по состоянию здоровья или физическим показаниям не могут часто сдавать анализ крови, что ведет к отсутствию контроля уровня свертываемости;
• больным, которые не в состоянии контролировать прием лекарства или правильно рассчитать дозировку;
• при наличии опасных и тяжелых патологиях почек и печени;
• во время месячных;
• при артериальной гипертензии (запущенная форма);
• при аневризме;
• при высокой чувствительности к компонентам препарата;
• при хирургическом вмешательстве (черепно-мозговые и офтальмологические операции).

При наличии этих заболеваний важно отказаться от приема Варфарина и заменить его более щадящим лечебным средством.

Противопоказания

Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови. Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.

Угрожающий аборт, беременность.

Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.

Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия.

Применение медикамента при беременности и лактации

Принимать препарат в первом триместре запрещено, так как Варфарин быстро проникает через плаценту, тем самым оказывая негативное действие на плод:

• развитие катаракты;
• атрофия зрительного нерва, ведущая к полной слепоте;
• хондродисплазия;
• задержка плода в физическом и умственном развитии;
• микроцефалия.

В последующих триместрах прием лекарства можно осуществлять только в случае крайней необходимости. Важно: если Варфарин принимать до конца беременности, он может вызвать повышенное и обильное кровотечение при родах, что нередко бывает опасно для здоровья женщины.

В период кормления грудью препарат впитывается в грудное молоко в том же количестве и проникает в организм ребенка, однако он никак не влияет на его свертываемость крови. Следовательно, таблетки можно принимать во время лактации.

Варфарин …Смерть откладывается

История открытия Варфарина очень интересна и занимательна. В начале 1920-х гг. на северных территориях США и Канады возникла вспышка очень странного и ранее неизвестного заболевания у крупного рогатого скота. Коровы и быки после небольших травм, таких как удаление рогов или кастрация, стали погибать от тяжелейшей потери крови. Иногда фатальные кровотечения возникали спонтанно. Таинственное заболевание получило название «геморрагический диатез» («геморрагическая септицемия»). В 1921 г. канадский ветеринар Фрэнк Шофилд (F. Schofield), проводя патолого-анатомическое исследование павшей коровы, обнаружил в ее кишечнике заплесневелый силос из донника (сладкого клевера Melilotus alba и M. оfficinalis). В последующем Ф. Шофилд установил, что только сено из испорченного клевера вызывало смертельный геморрагический диатез. Чтобы подтвердить свою догадку, он провел экспериментальное исследование на кроликах. Те животные, которые ели заплесневелые стебли клевера, быстро погибали от множественных кровотечений. В 1924 г. Ф. Шофилд опубликовал результаты своих исследований и четко доказал, что причиной геморрагического диатеза у крупного рогатого скота служит перегнивший сладкий клевер, более известный в Европе как донник белый или донник лекарственный. Несколько позже, в 1929 г., ветеринар из Северной Дакоты (США) Л.М. Родерик (L.M. Roderick) установил, что донник резко снижает уровень протромбина. В том же 1929 г. датский биохимик Хенрик Дам (H. Dam) отметил появление в коже, мышцах и слизистых цыплят, которых кормили полностью обезжиренной пищей, множественных кровоизлияний, похожих на геморрагический диатез цыплят. В 1936 г. он смог точно установить, что причиной повышенной кровоточивости служит пониженная способность крови к свертыванию, возникающая в результате недостаточного синтеза в печени протромбина в ответ на дефицит жирорастворимого витамина K. Впоследствии за изучение роли и метаболизма витамина К в 1943 г. Х. Дам и американский биохимик Эдвард Дойси (E. Doisy) были удостоены Нобелевской премии. Между тем получить в чистом виде антикоагулирующее вещество из донника не удавалось вплоть до 1940 г. В 1933 г. группа химиков, работавших в лаборатории Университета Висконсина (США) под руководством Карла Пауля Линка (K.Р. Link), приняла решение наконец-то выделить из испорченного сена и идентифицировать вещество, вызывающее кровотечения. Потребовалось еще 5 лет, чтобы ученик К. Линка Гарольд Кэмпбелл смог добыть лишь 6 мг кристаллического антикоагулянта. Далее другой ученик, а в последующем бизнес-партнер К. Линка Марк Стахманн (M. Stahmann) начал проект по извлечению 1,8 г рекристаллизованного антикоагулянта, что заняло у него около 4 мес. Этого материала оказалось достаточно для того, чтобы проверить результаты работы Г. Кэмпбелла и подробно описать полученное соединение – 3,3′-метиленбис-(4-гидроксикумарин), позже названный дикумаролом. Затем был получен синтетический дикумарол, который оказался полностью идентичен агенту, извлеченному группой К. Линка из заплесневелого донника и вызывавшему кровотечения у животных. Так появился первый лекарственный препарат из класса пероральных антикоагулянтов. Уже в 1941 г. американский терапевт O. Meyer и несколько других клиницистов успешно применили дикумарол у нескольких пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Между тем К. Линк и двое его коллег, Stahmann и Ikawa, продолжили научный поиск. В 1948 г. им удалось синтезировать и запатентовать еще более мощное антикоагулянтное вещество, получившее название Варфарин (англ. warfarin) – от аббревиатуры WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) и окончания -arin, указывающего на связь с кумарином. К сожалению, не будучи врачом, К. Линк не сумел оценить актуальность своего открытия для клинической медицины и в 1952 г. зарегистрировал Варфарин в США в качестве родентицида – яда для грызунов. Предполагалось, что Варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца армии США, принявшего очень большую дозу крысиного яда и спасенного благодаря своевременному введению витамина К (уже тогда известного как специфический антидот), заставила клиницистов пересмотреть отношение к Варфарину. Возобновленные клинические исследования показали, что Варфарин по антикоагулянтной активности значительно превосходит дикумарол, и в 1954 г. он был одобрен для медицинского использования у людей. Первые результаты успешного клинического использования Варфарина в кардиологии были опубликованы в 1955 г. Одним из первых известных пациентов, получавших его, стал командующий армией союзников во время Второй мировой войны, генерал и 34-й президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому Варфарин был назначен после перенесенного инфаркта миокарда в 1955 г. С тех пор Варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире, а в США он сегодня занимает 11-е место среди наиболее часто применяемых лекарственных средств. Интересно, что точный механизм действия Варфарина оставался неизвестным вплоть до 1978 г., когда удалось доказать, что препарат ингибирует фермент эпоксидредуктазу и тем самым нарушает метаболизм витамина K. За много лет применения Варфарин оброс легендами. Так, некоторые историки полагают, что Лаврентий Берия, Никита Хрущев и другие вступили в сговор и отравили Иосифа Сталина безвкусным и бесцветным Варфарином, который и вызвал геморрагический инсульт. Фармакологическое действие Варфарин вмешивается в циклические превращения витамина К – окисление его гидрохиноновой (активной) формы в эпоксидную (неактивную) с последующим ферментативным восстановлением ее обратно в гидрохиноновую. Окислительный этап сопряжен с N-карбоксилированием глутаминовых остатков факторов свертывания II (тромбина), VII, IX, X, необходимым для проявления их коагулянтных свойств, и карбоксилированием регуляторных белков C и S, без которого невозможно проявление их антикоагулянтной активности. Варфарин блокирует восстановительный этап, что приводит к образованию в печени и попаданию в кровь лишь частично карбоксилированных (т.е. функционально неактивных) белков. Одним из ключевых ферментов, активность которого подавляет варфарин, является витамин К эпоксид-редуктаза (VKOR, от англ. Vitamin K epОxide Reductase), под действием которого неактивный витамин К эпоксид конвертируется в нативный витамин К и активную форму – витамин К гидрохинон. Кстати, именно частым полиморфизмом в гене, кодирующем синтез наиболее активного изомера витамин К эпоксид-редуктазы – VKORС1, объясняется низкая чувствительность к Варфарину у ряда пациентов. Снижение доступности витамина K и витамин K гидрохинона подавляет карбоксилирующую активность глутамилкарбоксилазы, что в свою очередь ведет к нарушению карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты у ряда предшественников факторов свертывания крови, которые утрачивают способность связываться с эндотелиальной поверхностью кровеносных сосудов, тем самым становясь биологически неактивными. В течение нескольких суток запасы активных факторов гемостаза в организме истощаются, и проявляется антикоагулянтный эффект. Факторы свертывания продолжают образовываться, но функциональность их снижена из-за отсутствия декарбоксилирования. Такие белки именуют PIVKA (англ. proteins induced by vitamin K absence/antagonism – белки, индуцированные отсутствием/антагонизмом витамина K). Каждый такой фактор свертывания называется PIVKA-x, где x – номер (например, PIVKA-II). Таким образом, в конечном итоге применение Варфарина уменьшает свертываемость крови у пациента. Фармакокинетика Варфарин представляет собой рацемическую смесь 2 активных зеркальных стереоизомеров (энантиомеров) – R- и S-форм, каждая из которых выводится из организма разными путями. S-варфарин в 5 раз сильнее R-изомера в отношении антагонизма к витамину K. Варфарин быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте с достижением пиковой концентрации через 90 мин. При этом прием пищи не влияет на его биодоступность. Начало действия Варфарина наступает через 12–62 ч, а продолжительность эффекта – максимально 5 сут. (обычно 36–72 ч). Период полужизни в плазме для рацемического Варфарина колеблется от 36 до 42 ч. Более 97% циркулирующего Варфарина связано с альбуминами плазмы. Терапевтическая концентрация Варфарина в плазме составляет 1–5 мкг/мл (0,003–0,015 ммоль/л). Метаболизм Варфарина осуществляется в печени (с участием ферментной системы CYP2C9) путем гидроксилирования до неактивных или слабоактивных метаболитов, реабсорбирующихся из желчи, при этом S-изомер метаболизируется быстрее. Период полувыведения рацемического Варфарина составляет в среднем 40–50 ч (1,5–2,5 сут.). Препарат выводится почками, нарушение функции которых не влияет на скорость элиминации препарата. При нарушении же функции печени из-за снижения метаболизма доза препарата должна быть уменьшена. Варфарин проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком. Фармакогеномика Активность Варфарина частично определяется генетическими факторами, в частности полиморфизмом 2 генов – VKORC1 и CYP2C9. Полиморфизмы VKORC1 объясняют низкую восприимчивость пациентов к Варфарину. Известны 2 основных гаплотипа, которые объясняют 25% вариаций: низкодозовый гаплотип группы А и высокодозовый гаплотип группы В. Полиморфизмы VKORC1, в частности, определяют относительно высокую устойчивость к Варфарину афроамериканцев (высокая доля группы гаплотипов B) и более высокую чувствительность азиатов (высокая доля гаплотипов группы A). Наличие у пациента гаплотипа группы А VKORC1 сопровождается быстрым достижением и превышением целевого уровня международного нормализованного отношения (МНО), а также риском кровотечений. Полиморфизмы CYP2C9 объясняют вариации дозы Варфарина у пациентов, не влияют на время достижения целевого уровня МНО в отличие от VKORC1, но сокращают время достижения МНО>4. Показания к применению Показаниями к назначению Варфарина служат первичная и вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), предупреждение тромбообразования в полостях сердца при различных видах аритмий, фибрилляции предсердий, наличии искусственных клапанов, кардиомиопатиях, сердечной недостаточности, состоянии после протезирования (в т.ч. и внутрисосудистого) аорты и ее ветвей и др. Следует четко понимать, что Варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или остром инфаркте миокарда. Варфарин предназначен для длительной или пожизненной антикоагулянтной терапии. Общие принципы контроля антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К Для контроля за действием непрямых антикоагулянтов обычно используют определение протромбинового времени. Этот показатель увеличивается в ответ на депрессию 3-х из 4-х факторов свертывания, зависимых от витамина К: протромбина, факторов VII и X. Тест на протромбиновое время выполняют путем добавления смеси кальция и тромбопластина к цитратной плазме. В начале антикоагулянтной терапии показатель протромбинового времени первично отображает депрессию фактора VII, а при поддерживающей терапии – недостаточность фактора X. Стандартизацию определения протромбинового времени проводят по калибрационной модели, одобренной ВОЗ, с использованием МНО – International Normalized Ratio (INR). При этом используют международный индекс чувствительности (International Sensitivity Index (ISI)), с помощью которого измеряют реакцию тромбопластина, применяемого для определения степени недостаточности зависимых от витамина К факторов коагуляции. Чем ниже показатель ISI, тем сильнее реакция реагента и тем ближе будет определенный показатель протромбинового времени к INR. МНО представляет собой такой коэффициент протромбинового времени, который был бы получен при использовании контрольного тромбопластина ВОЗ, имеющего по определению величину ISI, равную 1. Рекомендованы 2 уровня интенсивности терапии антикоагулянтами непрямого действия: менее интенсивная (INR=2–3) и более интенсивная (INR=2,5–3,5). Трудности с использованием системы для контроля эффективности антикоагулянтной терапии по показателю МНО возникают в случаях, когда лаборатория применяет при анализе различные реагенты тромбопластина, отличающиеся по значению ISI; потребление больными с пищей витамина К колеблется; одновременно применяются лекарства, взаимодействующие с антикоагулянтами непрямого действия; при плохой приверженности пациента к назначенной антикоагулянтной терапии; при отсутствии регулярного мониторинга (перерывы больше 4 нед.) либо при больших колебаниях в применяемых дозах антикоагулянта. Перед назначением Варфарина во избежание возможных осложнений целесообразно провести клинико-лабораторное обследование пациента. К обязательным процедурам следует отнести общий анализ крови (признаки анемии), биохимический анализ крови (печеночные ферменты, общий белок, билирубин, креатинин), МНО, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, осмотр гинекологом. Дополнительно могут быть проведены эзофагогастродуоденоскопия (при наличии анамнеза язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), положительного анализа кала на скрытую кровь, а также при болевом синдроме в брюшной полости), осмотр офтальмологом (для больных с высоким артериальным давлением и тяжелым сахарным диабетом для исключения кровоизлияний на глазном дне), компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (у больных, перенесших инсульт, для исключения его геморрагического характера и оценки последствий). Режим дозирования Варфарина Обычно стартовая доза Варфарина составляет 5–7,5 мг 1 р./сут. Использование больших, нагрузочных доз 10–30 мг/сут. значительно повышает риск кровотечений и других нежелательных побочных реакций. У лиц с предполагаемой повышенной чувствительностью к Варфарину (пожилой возраст; истощение; хроническая сердечная недостаточность; заболевания печени; недавняя крупная операция; прием препаратов, потенцирующих действие Варфарина) начальную дозу целесообразно уменьшить до 2,5–5 мг/сут. И, напротив, острый венозный тромбоз, связанный с антифосфолипидным синдромом для достижения целевых значений МНО 2–3, требует назначения больших доз Варфарина. При этом мониторинг терапии затрудняет пролонгация исходных значений МНО под влиянием волчаночного антикоагулянта. В дальнейшем дозу препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на МНО, которое следует определить после приема 2-х или 3-х доз препарата, т.е. через 2–3 дня. В последующем МНО измеряют ежедневно или 1 р./2–3 дня до получения стабильных целевых значений. В последующем контроль МНО продолжают 2–3 р./нед. на протяжении 1–2 нед. После стабилизации МНО на целевом уровне его мониторинг осуществляют каждые 4 нед. Возможна и более частая оценка у больных со значительными колебаниями показателя МНО. При необходимости уменьшения или увеличения дозы Варфарина цикл более частого контроля МНО повторяют до тех пор, пока вновь не будут достигнуты стабильные значения показателя. Одна из возможных схем подбора Варфарина приведена в таблице 1. В зависимости от клинических задач целевой уровень МНО может варьировать от 2–3 (профилактика и лечение ВТЭО) до 2,5–3,5 или даже 3,0–4,5 для пациентов с одним и более искусственными клапанами сердца. В кардиологической практике Варфарин нередко назначают в сочетании с антитромбоцитарными препаратами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел и др.). В этом случае для снижения риска геморрагических осложнений МНО целесообразно поддерживать на уровне 2–2,5. При необходимости длительного или пожизненного приема контроль дозы Варфарина может осуществлять сам пациент, определяя МНО с помощью портативных приборов – коагучеков, показатели которых целесообразно откалибровать по стационарному лабораторному оборудованию. При значительных колебаниях МНО на фоне подобранной дозы Варфарина необходимо выявить и по возможности устранить возможные причины, такие как неточности при измерении МНО (использование разных лабораторий), интеркуррентные заболевания, употребление алкоголя, недостаточная приверженность к лечению, прием препаратов, влияющих на активность Варфарина, диетические погрешности и др. Если при регулярном приеме Варфарина МНО не достигает нижней границы терапевтического диапазона, то следует увеличить совокупную недельную дозу на 10–20% и осуществлять более частый контроль МНО до его стабилизации. В отдельных случаях однократно назначают заведомо высокую дозу Варфарина с последующим более частым определением МНО и изменением общей недельной дозы или без него. Подходы к ведению больных с чрезмерно высокими показателями МНО, а также при развитии геморрагических осложнений представлены в таблице 2. Противопоказания Абсолютными противопоказаниями к назначению Варфарина являются аллергия и индивидуальная непереносимость, беременность, геморрагический инсульт в анамнезе, геморрагический диатез, содержание тромбоцитов в крови менее 100х109/л, активное кровотечение. Другие противопоказания: недавняя или планируемая в ближайшее время операция, недавняя травма, геморрагические осложнения в анамнезе (желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, метроррагия); аневризмы и мальформации внутричерепных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перикардит или выпот в перикарде, бактериальный эндокардит, злокачественная артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и ДПК в стадии обострения, синдром портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка, тяжелая почечно-печеночная недостаточность, деменция, алкоголизм, психозы и тяжелые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), социальная дезадаптация, высокий риск травматизации (паркинсонизм, эпилепсия, судорожные синдромы и др.), отсутствие возможности лабораторного контроля МНО. Нежелательные побочные эффекты и осложнения При использовании Варфарина описаны разнообразные побочные эффекты и осложнения, такие как диарея, повышение активности печеночных трансаминаз, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос и др. Кровотечения Кровотечение – наиболее частый побочный эффект антикоагулянтной терапии Варфарином, особенно в тех случаях, когда МНО выходит за терапевтические рамки. Риск геморрагических осложнений значительно возрастает при сочетании Варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, ацетилсалициловая кислота, или другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), а также у пожилых пациентов или больных на хроническом гемодиализе. Тяжелые, угрожающие жизни кровотечения встречаются у 0,9–2,7% пациентов, принимающих Варфарин. Выраженность геморрагического синдрома может варьировать в широких пределах. Пациенты отмечают повышенную кровоточивость десен при чистке зубов, периодический эпистаксис (носовое кровотечение) или гематурию. В тяжелых случаях могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, образовываться забрюшинные или внутричерепные гематомы. Для минимизации риска геморрагических осложнений необходимо придерживаться стандартных терапевтических границ МНО. В отсутствие геморрагических осложнений при повышении МНО до 3,5–4,5 Варфарин следует отменить до возврата МНО в стандартные границы. Если МНО превышает 4,5, целесообразно назначить сублингвально небольшие дозы витамина К. При значениях МНО 4,9–9 назначают 1 мг витамина К. Дозу последнего увеличивают до 2–3 мг при МНО выше 9. В случае возникновения тяжелых кровотечений внутривенно вводят 10 мг витамина К, переливают свежезамороженную плазму, концентраты протромбинового комплекса, а также рекомбинантный VIIа фактор. Пациенты, получающие Варфарин при целевых показателях МНО и отмечающие гематурию, желудочно-кишечные или маточные кровотечения, должны быть обследованы на предмет поиска источника последних (язвы, опухоли и др.). Варфариновый некроз Варфариновый некроз – специфическое, редкое, но достаточно серьезное осложнение лечения Варфарином. Как правило, он возникает вскоре после начала приема препарата (на 2–5 сут.) пациентами с дефицитом протеинов С или S, которые являются естественными антикоагулянтами, синтезирующимися в печени и подавляющими активность Варфарина. При назначении Варфарин снижает уровень протеинов C и S быстрее, чем других прокоагулянтов, что приводит к парадоксальной гиперкоагуляции в начале лечения с возможным возникновением венозных и артериальных тромбозов, сопровождающихся некрозом кожи и гангреной конечностей. Клинически варфариновый некроз выглядит как эритематозное пятно с четкими границами на бедрах, ягодицах, молочных железах или пальцах конечностей. При типичном течении в центре такого пятна быстро развивается некроз. В биоптатах, взятых из зоны демаркации, обнаруживают тромбированные мелкие сосуды. Лечение варфаринового некроза заключается в отмене Варфарина, назначении специфических антидотов, препаратов протеина С и гепарина. Для предупреждения данного осложнения одновременно с Варфарином назначают гепарин, который отменяют после достижения целевых значений МНО и их сохранения в течение последующих 2–3 дней. Остеопороз Ряд сообщений о том, что Варфарин может снизить минеральную плотность кости, инициировали проведение рандомизированных клинических испытаний. В одном из них, проведенном в 1999 г. и включившем 572 женщины, принимавших Варфарин по поводу тромбоза глубоких вен, было выявлено, что риск перелома позвоночника и ребер у них оказался повышенным. Второе исследование, завершенное в 2002 г. у 1523 пациентов с остеопоротическим переломом, не обнаружило повышенного влияния Варфарина по сравнению с эффектом его приема в контрольной группе. Также не удалось связать риск переломов с длительностью антикоагулянтной терапии. В то же время ретроспективное обследование 14 564 пациентов (2006 г.), принимавших Варфарин более 1 года, зафиксировало повышение на 60% риска, связанного с остеопорозом, но только у мужчин. Возможное снижение плотности костной ткани при длительном приеме Варфарина объясняют снижением поступления витамина K в организм и ингибированием Варфарином витамина K – опосредованного карбоксилирования некоторых белков костей с нарушением их функции. Синдром фиолетового пальца Синдром фиолетового пальца – редкое осложнение, которое может произойти во время раннего лечения Варфарином (обычно в пределах от 3 до 8 нед. от начала). Как полагают, это состояние возникает в результате мелких отложений холестерина в кровеносных сосудах кожи ног. При этом кожа приобретает голубовато-фиолетовый цвет, может отмечаться болезненность при пальпации. Обычно страдает большой палец ноги, но могут поражаться и другие части нижних конечностей, включая подошвенную поверхность стопы. При возникновении и прогрессировании синдрома фиолетового пальца может потребоваться отмена Варфарина. Антидоты варфарина Активность Варфарина может быть подавлена путем назначения витамина К. В случае возникновения тяжелых геморрагических осложнений (кровотечения, обширные гематомы и др.) дополнительно к внутривенному введению витамина К переливают свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса, содержащий только факторы, ингибируемые Варфарином. Пациентам с высокими значениями МНО (от 4,5 до 10,0) достаточно перорального применения малых доз витамина K или временной отмены Варфарина. Варфарин и его взаимодействие с другими лекарственными препаратами или пищевыми продуктами Варфарин взаимодействует со многими широко используемыми препаратами, и его метаболизм значительно варьирует у разных пациентов. Ряд пищевых продуктов, содержащих большое количество витамина К (зеленый чай, шпинат, имбирь, чеснок, печень, кофе, горький шоколад и др.), способны снижать активность Варфарина. Кроме метаболического антагонизма некоторые лекарственные препараты (например, статины) могут вытеснять Варфарин из сывороточного альбумина и вызывать увеличение МНО. В таких ситуациях необходима коррекция дозы Варфарина на фоне более частого определения МНО (табл. 3). Многие широко используемые антибактериальные препараты, такие как метронидазол и макролиды, также значительно повышают эффект Варфарина за счет снижения его метаболизма. Практически все антибиотики широкого спектра действия уменьшают количество нормальной микрофлоры в кишечнике, которая производит большое количество витамина K, что закономерно усиливает эффект Варфарина. Функция щитовидной железы также влияет на активность Варфарина. Так, гипотиреоз делает пациентов менее чувствительными к лечению Варфарином, в то время как гипертиреоз повышает эффект антикоагулянта. Обсуждается несколько механизмов такого эффекта, в т.ч. изменения скорости распада факторов свертывания крови и метаболизма Варфарина. Пациенты, принимающие Варфарин, должны избегать чрезмерного употребления алкогольных напитков, т.к. входящий в их состав этанол может повышать уровень МНО. Кроме пищевых продуктов и лекарственных препаратов на активность Варфарина могут оказывать влияние различные травяные сборы, бальзамы, настойки и биологически активные пищевые добавки. В случае необходимости сочетанного применения Варфарина с лекарственными препаратами, повышающими его активность, следует проводить контроль МНО более часто. Сама стратегия антикоагулянтной терапии определяется возможностью лабораторного мониторинга. Когда он возможен, то во избежание геморрагических осложнений дозу Варфарина можно уменьшить на 5–10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, а назначение препаратов-агонистов необходимо, то прием Варфарина следует прервать. Варфарин и беременность Варфарин противопоказан при беременности, т.к. он проходит через гемато-плацентарный барьер и может вызвать кровотечения у плода или матери. Попытки применения Варфарина при беременности сопровождались выкидышами, мертворождениями, преждевременными родами и неонатальной смертностью. Кроме того, кумарины (в т.ч. Варфарин) оказывают тератогенное действие, вызывая разнообразные врожденные дефекты у 5–30% детей в зависимости от срока беременности, на котором препарат был назначен. Как правило, в результате приема Варфарина возникают 2 различные комбинации врожденных аномалий. Когда препарат или другое производное 4-гидроксикумарина принимается в течение I триместра (особенно в период между 6 и 9 нед. беременности), может возникать группа врожденных дефектов, известных как фетальный варфариновый синдром (ФВС), варфариновая эмбриопатия или кумариновая эмбриопатия. ФВС характеризуется в основном скелетными дефектами, которые включают носовую гипоплазию, опущение или сужение спинки носа, сколиоз и кальцификацию в позвоночнике, бедренной и пяточной костях. Также могут возникать аномалии конечностей, такие как брахидактилия (необычайно короткие пальцы рук и ног) или слаборазвитые конечности. Применение Варфарина во II и III триместрах сопровождается поражением ЦНС в виде судорог, мышечных спазмов, эпилептических припадков; поражением органа зрения. Кроме того, увеличивается риск образования различных гематом, в т.ч. и внутричерепных, при прохождении ребенка через родовой канал. В связи с этим для антикоагулянтной терапии во время беременности используют нефракционированный или низкомолекулярный (НМГ) гепарины, а также фондапаринукс, которые, хотя и обусловливают более высокий риск кровотечений у матери, но не проходят через плацентарный барьер. И, напротив, в период грудного вскармливания антикоагулянтную терапию проводят с помощью Варфарина, который не экскретируется в молоко. Варфарин и предстоящее хирургическое вмешательство Прием Варфарина следует прекратить за 5 дней до любой инвазивной процедуры (хирургическое вмешательство, удаление зубов, катетеризация крупных сосудов и др.). В случае высокого риска развития рецидивных тромбозов проводят bridge-терапию НМГ после падения МНО ниже 2,0. Последнюю дозу НМГ вводят за 12–24 ч до предстоящего вмешательства в зависимости от того, вводился он однократно или двукратно. После инвазивной процедуры прием Варфарина возобновляют в стандартной дозе под контролем целевых значений МНО. Заключение Известные недостатки Варфарина, такие как трудности подбора и контроля дозы, необходимые диетические ограничения, низкая селективность механизма подавления коагуляционного каскада и др., являются поводом для поиска новых актикоагулянтов. В результате за последние несколько лет в клиническую практику были внедрены прямые ингибиторы Х-фактора (апиксабан, ривароксабан) и тромбина (дабигатран). Каждый из этих препаратов называли «убийца варфарина» или «смерть варфарина», но в ходе сравнительных клинических испытаний оказывалось, что при неочевидных преимуществах в удобстве приема, клинической эффективности и безопасности все новые антикоагулянты проигрывают Варфарину по критерию цена/качество. Так что сегодня Варфарин по-прежнему остается эталонным препаратом и бесспорным лидером среди пероральных антикоагулянтов.

Литература 1. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 2-е изд. М.: Бином – СПб: Невский диалект, 2002. 926 с. 2. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида, 2012. 336 с. 3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 1. Вып. 2. 4. Явелов И.С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. 2010. № 4 (4). С. 4–14. 5. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 3-d edition. Edited by P. Gloviczki. Hodder Arnold. 2009. 744 p. 6. Venous and Lymphatic Diseases. Edited by N. Labropoulos, G. Stansby, Taylor & Francis. 2006. 559 p. 7. Cronenwett J.L., Johnston K.W. Rutherford’s vascular surgery (7-th edition) // Saunders Elsevier. 2010.

Жизнь наряду с постоянным приемом Варфарином

Если человеку по состоянию здоровья требуется постоянно принимать препарат, а именно, всю жизнь, то ему придется регулярно сдавать анализы и тесты, чтобы врач мог оценивать состояние и показатели свертываемости крови.

Также постоянные анализы и проведение мониторинга нужны для того, чтобы понять, что лекарственное средство безопасно «работает» в организме больного. Также пациент должен всегда помнить, какие анализы он проводил накануне и что ему нужно сдавать, ведь только так можно оценивать качество лечения и проверять уровень свертываемости в организме.

При регулярном приеме таблеток нужно систематически посещать врача, который будет оценивать анализы и общее состояние организма – в среднем посещать доктора нужно 1 раз в месяц.

Симптомы тяжелого отравления варфарином

Человек, который постоянно злоупотребляет варфарином, ощущает приливы слабости, которые не может объяснить. Когда кровопотеря приняла хронический характер, возникает стойкая анемия. Это характерно для женщин детородного возраста, которые страдают обильным и длительным менструальным циклом.

Самые тяжелые последствия при передозировке варфарина – это различные внутренние кровотечения.

С особой осторожностью это лекарственное средство назначают пациентам, у которых в анамнезе есть такие заболевания:

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• мочекаменная или желчнокаменная болезнь;
• злокачественные опухоли;
• заболевания легких в острой фазе, что сопровождаются кровохарканьем.

Нужно помнить, что внутреннее кровотечение трудно вовремя распознать и оказать своевременную помощь. Поэтому такое состояние может быстро привести к смертельному исходу.

Соблюдение диеты при приеме Варфарина

Капуста и семейство капустных – это главный источник витамина К, который значительно влияет на уровень МНО и снижает эффект препарата.

Важно: многие продукты вступают во взаимодействие с Варфарином, тем самым влияя на эффективность и качество «работы» препарата. Поэтому для больного человека главное быть последовательным во время выбора продуктов, а также постоянно следить за их качеством и не переедать.

Каждый пациент должен узнать у доктора, какие продукты можно принимать во время лечения и от чего стоит отказаться. Важно: в питании не нужно делать резких изменений, которые могут повлиять на качество лечения. Новый продукт, к примеру, картофельное пюре, нужно вводить рацион постепенно, начиная с небольшой дозы.

Постоянное употребление витамина К тоже сказывается на эффективности лечения, но его полное отсутствие ведет к появлению кровотечения, поэтому больной должен полностью сбалансировать продукты, чтобы они насыщали организм и приносили ему пользу. Принимать пищу нужно в определенной дозе, не переедая. Питаться, желательно, комплексно, так как именно таким способом можно быстро улучшить состояние здоровья и нормализовать показатели свертываемости крови.

Чтобы не искать полезные и разрешенные продукты, доктора рекомендуют придерживаться специальной диеты, которая подходит всем больным, проводящим лечение Варфарином.

Механизм действия препарата

Препарат Варфарин относится к антикоагулянтам, которые имеют непрямой механизм действия. Это означает, что он не влияет на факторы свертывания непосредственно в крови, зато выступает как антагонист фермента в их синтезе.

Механизм действия заключается в том, что препарат ингибирует действие фермента эпоксил редуктазы, в следствии чего он подавляет синтез биологически активных факторов свертывания крови, в котором принимает участие витамин К.

В ходе активации системы гемостаза, в норме происходит карбокслирование остатков глутаминовых кислот, что позволяет факторам свертывания взаимодействовать с фосфолипидами, расположенным на эндотелии кровеносных сосудов. В случае применения Варфарина снижается уровень печеночного синтеза протромбина и проконвертина, а также ряда других факторов.

Эта реакция происходит благодаря ферменту гамма-глутамил карбоксилазе. Однако превращение идет лишь до тех пор, пока фермент присутствует восстановленный витамин К, который является кофактором этой реакции. Он отвечает за синтез полноценных, с функциональной точки зрения, факторов свертывания. В ходе превращения он окисляется, образовывая неактивную форму К-эпоксид.

Именно его обратному восстановлению и препятствуют антикоагулянты непрямого действия, блокируя фермент эпоксил редуктазу, и блокируя его обратное превращение. Снижение концентрации факторов свертывания в плазме наступает не сразу, у них имеется определенный латентный период. Это объясняется тем, что после введения этих лекарств в крови продолжают циркулировать синтезированные ранее нормальные факторы свертывающей системы.

Препарат	Мишень	Механизм действия	Путь введения	Быстрота действия	Длительность действия	Длительность назначения	Антагонисты
Антикоагулянты прямые	Кровь	Нарушение превращения протромбина в тромбин	Парентеральный	Секунды	Часы	Часы, дни
Антикоагулянты непрямые	Печень	Нарушение синтеза протромбина	Ентеральный, парентеральный	Часы	Дни	Недели	Витамин К

Особые указания при лечении лекарством

Больные с нарушением свертываемости крови должны обязательно ежедневно принимать препарат в той дозе, которую выписал врач. При этом не стоит забывать о режиме приема таблеток правильном питании. При появлении у пациента лихорадки или гипертиреоза завершать лечение не стоит, так как эти патологии усиливают действие Варфарина. Однако о них важно оповестить доктора, чтобы он провел обследование организма и определил его состояние.

В качестве обезболивающих препаратов при нарушенной свертываемости крови можно принимать парацетамол, опиаты и трамадол.

Принимать лекарственное средство людям с непереносимостью галактозы или нарушением всасывания в ЖКТ глюкозы запрещено.

При наступлении быстрого эффекта от лечения стоит довести курс до конца наряду с приемом гепарина, благодаря которому уровень можно будет контролировать уровень МНО (если он будет неизменным 2 суток, значит, лечение считается завершенным).

Лечение пожилых пациентов важно проводить с осторожностью, так как у этих больных нередко наступает усиленный эффект в результате того, что в организме наступает снижение печеночного метаболизма. В таком случае за пациентом требуется особый уход и постоянное наблюдение.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.

При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.

При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.

При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.

Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.

У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.

При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.

При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.

При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.

При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.

При одновременном применении с флуоксетином, тразодоном, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.

При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.

При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.

При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.

При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.

При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.

Какие продукты стоит исключить из рациона при приеме Варфарина?

Обязательно нужно исключить из ежедневного рациона зеленые продукты (овощи и фрукты). Также важно перестать употреблять витамин К, который содержится во многих «популярных» продуктах:

• капуста (любой вид);
• лук;
• специи (кинза, кориандр);
• киви;
• огурцы;
• зеленый салат;
• мята;
• горчица;
• свежая зелень;
• оливковое масло;
• бобовые.

Также важно ограничить употребление продуктов, которые повышают риск возникновения кровотечения наряду с приемом препарата Варфарин. есть продукты, которые могут повышать риск кровотечения при совместном приеме их с варфарином. К ним относится:

• лекарственные растения (ромашка, шиповник, корень шалфея, одуванчик);
• фрукты и ягоды — грейпфрут, черешня, клубника, смородина, брусника;
• чеснок;
• эхинацея;
• витамин Е.

Первая помощь

Звонят в неотложку. При незначительном отравлении выполняют следующие процедуры:

1. Промывают желудок, искусственно вызывая рвоту, удаляя из ЖКТ остатки Варфарина Никомеда.
2. Обеспечивают покой и обильное питье – отвары сухофруктов, минералку с выпущенными газами.
3. Дают Активированный уголь.

Если степень поражения несущественная, можно нейтрализовать действие лекарства диетой, содержащей большое количество витамина К. Он присутствует в таких продуктах:

1. Свежая зелень, в том числе укроп, салатные листья, петрушка.
2. Капуста любого сорта.
3. Овощи с зеленой окраской – огурец, перец, кабачок.
4. Растительное масло.
5. Кофе.

Острое отравление встречается редко, обычно передозировка носит хронический характер.

Антидот

Противоядие – витамин К. В аптеках можно приобрести его полный лечебный аналог – Викасол. Выпускается средство в таблетках и растворах для инъекций.

Какие продукты рекомендуется употреблять?

Все вышеперечисленные продукты могут присутствовать в рационе питания в том случае, если пациент будет себя контролировать и принимать эти ингредиенты в минимальном количестве. Кроме того, во время их употребления стоит постоянно контролировать уровень свертываемости крови.

Важно: совместимость и доза определенного продукта, который можно съесть больному, зависит от дозы лекарственного препарата, поэтому лучше заранее проконсультироваться с врачом о правильном приеме определенной группы продуктов.

Каждый больной должен помнить, что включать определенный ингредиент в рацион нужно постепенно – тогда он не принесет вреда здоровью и организму. Больной может пить квас, кушать мед и фрукты, пить кофейные напитки или клюквенный сок – но это обязательно должно быть в меру. Если же пациент поел зеленый салат или иной продукт в большом количестве, то у него в короткий срок повысится уровень МНО, что будет заметно по анализам. Доктор в таком случае может подумать, что лечение Варфарином неэффективно и не приносит вреда больному, поэтому лучше соблюдать диету, чтобы быстрее избавиться от нарушенной свертываемости крови и вернуть нормальные показатели.

Признаки передозировки варфарином

К симптомам передозировки варфарином в первую очередь относят состояния, связанные с повышением кровоточивости. Первые симптомы передозировки проявятся лишь через несколько дней от начала приема и будут напрямую зависеть от объема принятого препарата. Если вместо четвертинки разово была принята полная таблетка, то никаких последствий не будет. Совсем иное дело, когда дозировка превышена стабильно, на протяжении длительного времени. В таком случае признаки передозировки будут выглядеть так:

• десны и слизистая рта сильно кровоточат;
• появляются носовые кровотечения;
• женщины детородного возраста страдают от продолжительных и обильных менструаций;
• даже при малейших ушибах на теле появляются большие гематомы, которые не проходят длительное время;
• в склерах глазных яблок заметны кровоизлияния;
• может развиться геморрой, сопровождаемый обильным кровотечением после каждой дефекации;
• даже при мелких порезах и царапинах кровь долго не останавливается и заживление раны затягивается.

Кровотечения или кровоизлияния возникают, только если есть провоцирующие факторы – царапины, ранения, повреждения прямой кишки. Десны начинают кровоточить при сильном трении зубов щеткой, носовые кровотечения и кровоизлияния в склеры – это результат повышенного артериального давления.

Если передозировка варфарина носит продолжительный характер, то кровоизлияния и кровотечения могут проявляться даже без предшествующих травмирующих действий.

Можно ли обойтись без вызова скорой помощи

При обильных кровотечениях, угнетения сознания после Варфарина необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. До ее приезда пациент находится в горизонтальном положении и осуществляется контроль дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. При хроническом отравлении необходимо немедленно обратиться к врачу и в этом случае можно обойтись без вызова бригады скорой помощи. При небольшом увеличении дозы нередко появляются малые кровотечения, которые проходят незаметно для пациента. Это чревато развитием постгеморрагической анемии, что требует коррекции дозы Варфарина, назначения симптоматической терапии.

При отравлении препаратом обязателен вызов бригады скорой помощи детям, пожилым людям, беременным женщинам. Особое внимание необходимо уделить пациенту с развитием острого или массивного кровотечения, которое сопровождается нарушением или потерей сознания.

Форма выпуска и упаковка

Препарат «Варфарин Никомед» фасуется во флаконы по пятьдесят и сто таблеток. Обычно лечащий врач всегда предупреждает пациентов о том, какая упаковка им понадобится. Если вам об этом не сообщили, то не стесняйтесь поинтересоваться, чтобы не переплачивать за ненужное вам количество таблеток.

Лекарство «Варфарин Никомед» представляет собой небольшие таблетки голубого цвета. Допускается как яркий оттенок, так и легкий. Это зависит от производителя препарата, поэтому не является поводом усомниться в подлинности лекарственного средства. Каждая таблетка во флаконе имеет выпуклую форму с обеих сторон, на одну нанесена риска для более удобного деления. Она выполнена в форме креста.

Стоит учитывать, что флаконы произведены из пластика, а не из стекла. Поэтому препарат необходимо хранить подальше от прямых солнечных лучей и горячих предметов.

Последствия и профилактика

Передозировка медикаментом способна привести к нарушению функциональности многих систем и спровоцировать развитие серьезных осложнений.

Что бывает:

• Инсульт геморрагического типа,
• Инфаркт миокарда,
• Различные кровотечения,
• Смертельный исход.

Избежать передозировки возможно при соблюдении простых правил безопасности.

Правила:

1. Не использовать лекарство для самостоятельного лечения,
2. Соблюдать назначенную дозировку и кратность приема Варфарина,
3. Хранить медикамент в местах, недоступных для детей,
4. Проходить необходимые обследования.

Передозировка Варфарином способна доставить человеку немало неприятных ощущений и спровоцировать смертельный исход. При появлении признаков прием лекарства прекращают и обращаются в медицинское учреждение.

Применение кумарина в современных условиях

• Кумарин нашел применение, в первую очередь, в мыловарении, производстве табачных изделий, парфюмерии и алкоголя. Используется для «облагораживания» спиртных напитков, например, ликеров, глинтвейна и др.
• Применяется также для маскировки запаха некоторых промышленных товаров, а также в качестве добавки к пище. Является составной частью многих соусов, супов, мясных продуктов и пищевых добавок.
• В косметологии из-за укрепляющего воздействия на лимфатические сосуды используется для ухода за кожей с сосудистыми поражениями. Оказывает также противовоспалительное и смягчающее действие, поэтому все чаще становится компонентом масок для жирной кожи. Кумарин оказался также полезным в случае атопического дерматита.
• Используется как флуоресцентный маркер для определения активности живых клеток и ферментов.
• Это соединение также является компонентом солнцезащитных средств, потому что поглощает ультрафиолетовое излучение.

Подведем итог: кумарин благодаря богатому спектру действия используется для лечения различных проблем со здоровьем. Прекрасно зарекомендовал себя в косметологии как компонент масок и кремов, а также как добавка к пище. Польза кумарина велика, но нельзя забывать и о вреде – то есть о недопустимости превышения рекомендуемой суточной дозы.

Варфарин и период беременности

Согласно инструкции по применению, Варфарин достаточно быстро проникает (практически в чистом виде) через плаценту и вызывает тератогенное действие на формирующийся плод. Это приводит к развитию, так называемого, варфаринового синдрома примерно на 6-12 неделе от начала беременности. К его проявлениям относится:

• атрофия (частичное или полное отмирание) зрительного нерва;
• назальная гипоплазия (прогрессирующая у плода деформация хрящевой ткани, например, седловидная форма носа);
• торможение умственного или физического развития;
• точечная хондродисплазия (видна при проведении рентгенологического исследования, развивается в позвоночнике и даже иногда в длинных трубчатых костях);
• короткие кисти и пальцы на руках;
• катаракта с риском частичной или даже полной слепоты;
• микроцефалия;
• смерть плода.

Варфарин вызывает повышенную кровоточивость, что очень опасно в предродовой период и непосредственно во время родов. В период лактации лекарство выводится вместе с грудным молоком, но в крайних случаях его применение допускается при назначении доктором. Нет данных о влиянии медикамента на фертильность.

Варфарин имеет ряд побочных действий — будьте осторожны с дозировкой

Нормальная доза варфарина для взрослого и ребенка

Необходимую дозировку назначает специалист. Перед приемом Варфарина требуется сообщить медику о других принимаемых лекарственных средствах. Многие медикаменты способны изменять степень воздействия Варфарина. Перед назначением проводится тщательная диагностика для выявления протромбинового времени и индекса.

Как пить:

• Взрослым с нормальными показателями допускается прием по 10 мг в день на протяжении трех суток, после повторного анализа дозировка корректируется.
• Пожилым людей дозировка составляет до 5 мг аналогичный период времени.
• У детей разрешенное количество не должно превышать 0,2мг на один килограмм веса.

В дальнейшем проводятся дополнительные обследования для подбора наиболее подходящей дозировки.

Аналоги

Для подбора альтернативы при назначении терапевтического курса Варфарина на фармацевтическом рынке медицинских препаратов представлены несколько аналогичных лекарственных средств.

Варфарекс

Прямой аналог Варфарина. Отличается содержанием варфарина на 1 таблетку: 3 мг и 5 мг. По фармакологическим свойствам не уступает Варфарину. Непрямыми аналогами средства являются:

Ксарелто

Представляет собой пероральный антикоагулянт группы прямых ингибиторов фактора свертывания Xa. Обладает высокой степенью биологической доступности. Активным компонентом выступает ривароксабан. Применяется преимущественно для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с протезированием конечностей.

Фенилин

Относится к группе непрямых антикоагулянтов. В качестве действующего вещества выступает фениндион. Является конкурентным антагонистом витамина K. Применяется для терапии и профилактики эмболий и тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными действиями являются:

• кровоточивость;
• тошнота;
• повышение восприимчивости к варфарину;
• анемия;
• диарея;
• повышение активности ферментов печени;
• рвота;
• сыпь на коже;
• ладонно-подошвенный синдром;
• желтуха;
• боли в области живота;
• эозинофилия;
• васкулит;
• тубулярный некроз;
• крапивница;
• выпадение волос;
• зуд;
• уролитиаз;
• экзема.

Фармакологическое действие

формула варфарина

Варфарин относят к списку непрямых антикоагулянтов. Он блокирует активность фермента, нужного для образования витамина К, который, в свою очередь, помогает синтезу отдельных факторов свертывания — II, VII, IX, X, а также некоторых белков. В результате действия препарата нарушается витамин К-зависимый путь продукции факторов свертывания, причем, чем выше дозировка, тем более выражено угнетающее действие варфарина на гемостаз.

ПОДРОБНОСТИ: Что такое брать пункцию в гинекологии. Что такое пункция и как ее проводят

Варфарин не действует непосредственно на тромб и, тем более, не восстанавливает ткани в очагах ишемического повреждения, но его прием необходим для того, чтобы не произошло увеличения объема тромботических наложений, отрыва их фрагментов с развитием эмболии.

Препарат принимается внутрь, после чего практически целиком всасывается в кишечнике, и уже в первые четыре часа после употребления антикоагулянта в крови находится его максимальное количество, связанное с плазменными белками-переносчиками. Препарат способен проходить через плацентарный барьер, после чего его концентрация в крови плода становится почти такой же, как у беременной женщины, но в грудной молоко не проникает.

Активный варфарин из крови попадает в гепатоциты, где происходит его инактивация. Конечные продукты обмена препарата проникают в мочу через почечный фильтр и выводятся из организма. Кроме того, некоторая часть неактивных компонентов может выводиться с желчью.

Беременным женщинам варфарин назначать запрещено, так как он проникает в кровоток развивающегося плода, достигая в нем терапевтической «взрослой» дозы, что чревато кровотечением. Кроме того, некоторые исследования указывают на тератогенное действие антикоагулянта. В грудное молоко он практически не проникает, но малышам, кормящимся от лечащейся варфарином мамы, специалисты советуют определять МНО. При необходимости применения высоких дозировок препарата, грудное кормление целесообразнее прекратить.

При недостаточности почек действие антикоагулянта практически не изменяется, что связано с выведением с мочой уже инактивированного лекарственного средства, циркуляция которого в крови не вызывает нарушения свертываемости. С этим обстоятельством связано назначение той же дозы препарата при недостаточности почек, что и всем остальным пациентам.

В противоположность почкам, печень способна менять действие варфарина. Так, недостаточность гепатоцитов увеличивает концентрацию активных форм препарата и образование естественных антикоагулянтов, что неминуемо влечет усиление действие лекарства, поэтому пациентам с патологией печеночной паренхимы может потребоваться снижение дозировки варфарина.

Путь введения препарата не имеет решающего значения для поддержания необходимой концентрации лекарства и получения лечебного действия. И при внутривенном введении, и при приеме внутрь таблеток в крови циркулирует равное количество его активных форм. Внутривенное введение позволяет быстрее достичь максимальной концентрации варфарина в плазме, но антикоагулянтное действие в обоих случаях наступит не раньше, чем через 3-4 суток.

При попадании в организм, Варфарин начинает блокировать процессы, которые приводят к свертыванию крови, он уменьшает в плазме концентрацию веществ, участвующих в данном процессе, из-за чего свертываемость крови значительно замедляется.

Воздействие препарата на организм начинает ощущаться в период от 36 до 72 часов после приема, и уже через 6 дней отмечается максимальное действие лекарства. Действующие компоненты легко всасываются через пищеварительную систему, процесс метаболизма протекает в печени.

Все неактивные метаболиты выводятся вместе с желчью, пищеварительной системой метаболиты реабсорбируются, выделяясь вместе с мочой.

Принимая Варфарин, нужно знать, что не со всеми лекарственными средствами его можно сочетать. Дето в том, что некоторые вещества, содержащиеся в других лекарствах, могут усиливать или ослаблять действие данного препарата, что так или иначе может привести к нарушениям в работе организма.

Применение Варфарина с НПВС повышает риск развития кровотечения

Рассмотрим основные препараты и взаимодействие с варфарином:

• если одновременно принимать Варфарин и нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалициловую кислоту и пенициллиновые антибиотики, можно вызвать кровотечение так как все эти средства обладают свойством разжижения крови, а все должно быть в меру, чтобы не нанести вред здоровью
• нельзя комбинировать Варфарин с ингибирующими препаратами, циметидином, к примеру
• существует ряд средств, которые снижают воздействие Варфарина, тем самым делая его практически бесполезным: Колестирамин, Бозентан, Месалазин, Диклоксациллин, Нафциллин, Гризеофульвин, Феназон, Хлордиазепоксид
• также есть ряд лекарственных средств, которые могут усиливать действие Варфарина, тем самым провоцирую кровотечение, в связи с чрезмерной жидкостью крови: Абциксимаб, Циметидин, Этакриновая кислота, Пропафенон, Дигоксин, Стероидные гормоны

Если пациент принимает какие-то лекарственные или нелекарственные препараты. Например, БАДы, тогда нужно обязательно предупредить об этом врача, который будет назначать препарат.

https://youtube.com/watch?v=QnUQzP_iDHA

В таком случае есть несколько выходов. В первом варианте, отменяется использование препарата, который может усилить, ослабить или нарушить усвоение варфарина. При втором варианте, варфарин можно заменить аналоговым препаратом, который препятствует появлению тромбов, но имеет другой состав, который сочетается с тем средством, который использует пациент.

В конце нужно отметить, что сердце – это главный орган, без которого не может функционировать ни одна система. Сердечная мышца перекачивает кровь, которая по сосудам разносит кислород и все необходимые вещества по организму. Если появляется тромб, закупорка или еще какая-нибудь помеха, кровообращение нарушается, от чего возникает ряд патологических процессов, приводящий к различным заболеваниям.

Для избежание тромбов и закупорок нужно принимать препараты, обладающие разжижающим действием. Одним из таких и является Варфарин, который частично поглощает витамин К и способствует контролю за густотой крови. Чтобы не навредить своему здоровью. Нельзя заниматься самолечением, а стоит пройти осмотр и консультацию у флеболога или кардиолога.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

Насколько препарат безопасен для детей?

Детальная информация относительно применения Варфарина в детском возрасте на основе практических исследований отсутствует. Но если результат оправдывает средства, и проблем с работой печени нет, то препарат может быть прописан ребёнку. При этом он должен получать правильное питание, диета разрабатывается индивидуально.

Перед применением важно правильно рассчитать дозировку. Первоначально она не должна будет превышать параметры в 0,2 мг/кг массы тела. При вирусных поражениях и функциональных нарушениях печени дозировку снижают в 2 раза. Для просчёта количества препарата в поддерживающий период используются показатели МНО.

Историческая справка

В начале 20-х годов на территории США, а в дальнейшем уже и Канады, была зарегистрирована вспышка неизвестного доселе заболевания КРС. У коров часто начинались спонтанные кровотечения, например, после удаления рогов погибало 24 из 25 особей. Пробела затронула и самцов – процедуру кастрации переживали лишь 14 быков из 30. Причиной повышенной смертности являлась банальная потеря крови.

Секрет заболевания был открыт мясником-патологоанатомом Фрэнком Шофилдом в 1921 году. Он выяснил, что погибшие животные питались заплесневелым силосом из донника (сладкого клевера), который по своим свойствам является мощным коагулянтом. Для подтверждения своей теории он провел опыт с кроликами, давая одной группе особей испорченное сено, а другой свежее. Заплесневелые стебли растения вызывали у животных множественные кровотечения и приводили к летальному исходу. Спустя 8 лет, ветеринар Родерик Л. М. на основе опытов выявил, что их состояние было напрямую связано с недостаточным функционированием протромбина.

Варфарин назначают пациентам пожизненно при контроле свертываемости крови

К сожалению, антикоагулирующее вещество из донника не могли выделить до 1940 года. После синтеза оно получило название – дикумарол. Получали его из растительных молекул кумарина. Именно его сладковатый запах мы чувствуем, вдыхая аромат свежескошенной травы. Дикумарол стал первым из запатентованных в 1941 году антикоагулянтов. Препарат Варфарин синтезировали через 7 лет. И история его возникновения не менее интересна.

Сперва Варфарин был официально зарегистрирован и использовался в качестве эффективного яда для уничтожения грызунов. Но о более полезном применении средства медики задумались после инцидента с призывником военных сил США, который при помощи этого вещества пытался покончить жизнь самоубийством. Его забрали в реанимацию и лечили введением повышенной дозировки витамина К, в результате чего он полностью выздоровел. Врачи заметили, что применение Варфарина в указанных инструкцией дозах ингибирует фермент под названием эпоксид редуктаза, нарушая общий метаболизм и оказывая мощное влияние на вязкость крови.

После этого начались исследования применения медикамента с содержанием Варфарина в роли терапевтического антикоагулянта. Примечательно, что одним из первых пациентов получивших данные таблетки стал президент Дуайт Эйзенхауэр, переживший сердечный приступ. Существует теория, что именно Варфарином пытались отравить даже самого Иосифа Сталина его ближайшие соратники, вещество не имеет цвета или вкуса и по симптомам воздействия полностью совпадает с проявившейся у диктатора клинической картиной.

Фармакокинетика лекарственного средства

После применения Варфарин всасывается в желудок практически полностью. Он связывается с белками печени на 97-99%. Согласно инструкции, метаболизируется вещество тоже в клетках печени.

Варфарин Никомед – это рацемическая смесь, но метаболизация R- и S-изомеров происходит по отдельности. Они образуют 2 различных метаболита.

Катализатором для S-энантиомера выступает фермент CYP2C9, соответственно для R-энантиомера это CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер имеет примерно в 2-5 раз усиленную антикоагулянтную активность (по прилагаемой инструкции). Если у больного после применения вещества наблюдается полиморфизм фермента CYP2C9, то он может иметь слишком повышенную чувствительность к активному веществу Варфарина, что увеличивает риск развития внутренних кровотечений.

Согласно инструкции, после применения Варфарин безопасно выводится из человеческого организма вместе с мочой (с желчью). Процесс занимает от 20 до 60 часов после окончания приема. При этом R-энантиомеру может потребоваться до 90 часов, а S-энантиомеру всего 44 часа.

Правила приема

Прием Варфарина часто прописывается пациентам пожизненно. Но чтобы лечение приносило лишь пользу, следует придерживаться ряда несложных правил, описанных в инструкции:

• регулярно сдавать анализы крови с целью контроля за показателями её свертываемости;
• принимать Варфарин одной и той же марки;
• придерживаться назначенной доктором диеты, обычно она включает большое количество продуктов, содержащих в своем составе витамин К (капуста с темно-зелёными листьями, салат);
• исключить из рациона клюквенный сок (в инструкции он тоже противопоказан);
• внимательно следить за кровотечениями (например, во время чистки зубов или при менструациях) и возникающими синяками, сообщать о них доктору;
• ни в коем случае не менять дозировку Варфарина самостоятельно;
• консультироваться с врачом и соблюдать инструкцию перед началом параллельного приёма витаминов, БАДов или травяных настоев (чаев, отваров);
• ограничить употребление спиртных напитков;
• на приёме у доктора (стоматолога и пр.) сообщать ему, что вы пациент, принимающий Варфарин;
• при любых побочных эффектах, касающихся здоровья, сразу обращаться к лечащему врачу.

Аналоги «Варфарин Никомеда»

Стоит отметить, что у препарата довольно много аналогов. Причем все они относятся к разным медицинским группам. К примеру, к аналогам можно отнести прямые антикоагулянты, различные ферментные лекарственные средства или гепарины. В целом, современные фармацевтические компании могут предложить потребителю аналоги «Варфарин Никомеда» из пяти групп. Примечательно, что многие из них не требуют регулярного контроля уровня свертываемости крови. А потому подходят для пациентов, которые живут вдалеке от поликлиники и не могут часто посещать врача.

Из самых популярных аналогов можно назвать:

• «Клопидогрель». Данный препарат имеет узкий список показаний и используется преимущественно для лечения больных с острым коронарным синдромом и ишемической болезнью сердца. Средняя стоимость таблеток не превышает четырехсот рублей.
• «Синкумар». Лекарственное средство по своему терапевтическому эффекту и механизму воздействия более всего напоминает «Варфарин Никомед». Его стоимость колеблется в пределах шестисот рублей.
• «Лопирел». Это наиболее дорогой аналог «Варфарин Никомеда». Его цена превышает одну тысячу рублей, назначается с осторожностью тем пациентам, у которых обнаружен риск повышенного кровотечения.

Исходя из всего написанного выше, можно сказать, что «Варфарин Никомед» – это очень серьезный препарат, который ни в коем случае не стоит применять без рекомендаций врача. К тому же, в процессе лечения необходимо очень внимательно прислушиваться к своим ощущениям и вовремя реагировать на любые изменения, происходящие в организме.

Опасность и возможные последствия отравления

Передозировка или отравление препаратом Варфарин имеет серьезные последствия для всего организма. Это чревато развитием острого инфаркта миокарда, геморрагического или ишемического инсульта головного мозга, кровотечения вплоть до летального исхода.

При длительном и хроническом интоксикации антибиотиком возможно развитие осложнения в виде индуцированного остеопороза как результат нарушения минерализации костной ткани. Если отказали ноги при отравлении Варфарином— нужно прекратить употребление препарата, возобновить прием витамина К. Патогенез подобного состояния – реакция на недостаточное карбоксилирование белков, «вымывание» их из костей.

При развитии геморрагического синдрома показано симптоматическое лечение, вплоть до переливания эритроцитарной массы. Цель такого лечения – восполнить объем циркулирующей крови, красных кровяных телец, вернуть в норму цветовой показатель.

Статья была одобрена редакцией

Кому можно принимать Варфарин?

Действующее вещество Варфарина – варфарин натрия – является антикоагулянтом и угнетает свертывающее звено гемостаза. Эффект от применения Варфарина объясняется ингибирующей способностью активного компонента: варфарин натрия блокирует продуцирование факторов, зависимых от синтеза витамина K в печени, и снижает их концентрацию в плазменных составляющих крови. Препарат замедляет свертываемость крови, разрушает уже имеющиеся тромбы (кровяные сгустки) и обеспечивает профилактику агрегации тромбоцитов, являющуюся основным патогенетическим механизмом тромбообразования.

Лечение Варфарином показано при следующих заболеваниях и патологиях:

• вторичный инфаркт миокарда (включая состояния после перенесенного инфаркта);
• повреждение тканей головного мозга в результате острой гипоксии, вызванной нарушением мозгового кровообращения (ишемический инсульт);
• венозный тромбоз;
• эмболия (закупорка) легочной артерии;
• транзиторные церебральные ишемические атаки (приступы острого нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, которые не приводят к необратимым изменениям и последствиям);
• поражение клапанов сердца (включая состояния после протезирования);
• мерцательная аритмия по типу фибрилляции предсердий (частота импульсов доходит до 350-700 ударов в минуту);
• воспаление внутренней оболочки сердца с поражением клапанного аппарата и кровеносных сосудов (эндокардит).

С профилактической целью Варфарин может использоваться в хирургической практике для профилактики послеоперационной тромбоэмболии и тромбозов вен и артерий.

Связь варфарина натрия с белковыми компонентами плазмы достигает 99 %. Из организма выводится с мочой и желчью, поэтому лечение препаратом противопоказано при тяжелых заболеваниях почечной и печеночной системы, сопровождающихся их дисфункцией различной степени.

Противопоказания

Риск развития системных побочных эффектов и усиления патологических симптомов при передозировке выше, если у больного есть противопоказания к применению данного препарата. Прием Варфарина в любых лекарственных формах противопоказан при острых кровотечениях (включая пациентов с повышенным риском кровоизлияний и геморрагических расстройств), а также остром ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания), при котором в сосудах образуются множественные кровяные сгустки.

Абсолютными ограничениями для применения препарата являются:

• патологическое снижение тромбоцитов в периферической крови, проявляющееся повышенной склонностью к кровотечениям (тромбоцитопения);
• варикозная болезнь вен пищевода;
• пункция субарахноидального пространства спинного мозга (люмбальная пункция);
• язва двенадцатиперстной кишки или желудка;
• внутричерепные кровоизлияния;
• гипертония, имеющая злокачественное течение (стабильное повышение давления до 180/20 и выше).

Обратите внимание! Перед назначением Варфарина больным эндокардитом, необходимо выяснить причину воспаления: при бактериальных инфекциях эндокарда применение препарата противопоказано.

Когда требуется медицинская помощь

Обратиться в медицинское учреждение требуется в любом случае передозировки, особенно при отравлении беременных женщин, детей, ухудшении самочувствия у пострадавшего. Лечение передозировки после оказания первой помощи проводится под наблюдением специалиста и включает ряд мер, направленных на нормализацию состояния пострадавшего.

Меры:

• Введение антидота,
• Использование свежезамороженной плазмы,
• Применение специальных средств, отвечающих за свертываемость крови,
• В дальнейшем назначаются медикаменты, действие которых направлено на восстановление функциональности органов и систем.

Проводится лечение осложнений, подбирается питание и витамины.

Рекомендации для пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

Особых противопоказаний и рекомендаций в инструкции по применению для категории пациентов с почечной недостаточностью нет. Даже если человек находится на перитонеальном диализе, то без дополнительной рекомендации доктора дозу препарата ему повышать не следует.

При печёночной недостаточности и других проблемах с печенью у пациентов наблюдается повышение чувствительности организма к Варфарину. Перед тем как принять препарат необходимо посоветоваться с лечащим доктором. Именно печень метаболизирует Варфарин, а он уже, в свою очередь, оказывает непосредственное влияние на уровень свертываемости крови. Поэтому людям с печёночной недостаточностью следует строго контролировать МНО.

Как происходит отравление варфарином

Передозировка Варфарина способна развиться по нескольким причинам. Лекарство сильнодействующее, поэтому употреблять его требуется с особой внимательностью. К сожалению, не всегда люди соблюдают данное правило.

Причины:

1. Самостоятельная терапия подобным медикаментом,
2. Плохая память, нарушения психики способны привести к тому, что человек принимает более назначенной дозы,
3. Использование Варфарина в качестве средства для попытки самоубийства,
4. Передозировка у детей случается, когда они находят средство, оставленное взрослыми в доступном месте,
5. У животных передозировка появляется в результате поедания отравляющих средств с Варфарином в составе.

Таким образом, в большинстве случаев в передозировке виновата невнимательность человека и попытки самостоятельного лечения.